徐自强医生的科普号

门诊经常碰到肾囊肿病人提了很多问题。今天简单的总结一下。问题1：什么是肾囊肿？通俗的说法就是肾脏长了一个或很多个水泡。肾囊肿临床上常常分为单纯性肾囊肿，多发性肾囊肿和多囊肾。多囊肾为遗传性疾病，其最终可进展为尿毒症；而前两种一般不会出现这么严重的结果。问题2：肾囊肿会引起不舒服吗？肾囊肿通常不会有明显症状，多在体检或检查其他疾病做影像学检查时发现。但凡事有例外，极少部分患者可出血囊内出血、感染，则会引起该侧腰痛、血尿甚至发热。个别太大的囊肿也会出现该侧腰部胀痛感。但这样的患者还是比较罕见。问题3：肾囊肿都是良性的吗？大部分的肾囊肿都是良性的，但也有少部分为恶性。普通彩超虽然是肾囊肿的首选检查，但如果B超不能鉴别囊肿性质的时候，应该查腹部增强CT或B超造影。如果仍无法鉴别，可选择PET（费用贵，6000-7000元）检查、定期复查（3个月）或手术探查。肾囊肿大小和良恶性没关系问题4：良性的肾囊肿会恶变吗？不会，目前没有证据表明良性的肾囊肿会恶变。问题5：肾囊肿和饮食有关系吗？没关系。吃啥都不会得肾囊肿。问题6：肾囊肿要不要治疗？通常良性肾囊肿（小于5CM）可以不用治疗。老龄患者（80岁以上）要慎重。但是如果辅助检查提示囊肿不能排除恶变可能，那么不管大小，还是要积极处理。问题7：肾囊肿有药物治疗吗？目前没有有效的药物。问题8：肾囊肿治疗方式。这里讲的治疗方式只适合于良性肾囊肿 1.B超定位下肾囊肿穿刺引流。优点：简单、方便、经济。缺点：复发比例相对高。2.腹腔镜下肾囊肿去顶减压：效果好，损伤小。缺点：费用较B超介入高。问题9：手术后囊肿就不复发了吗？答案是否定的。手术效果主要取决于囊肿的位置和数量。如果囊肿顶部暴露少，或者是多发囊肿，较容易复发。以下是我们做的几个病例：病例一：术前术后10个月，肾脏形态基本正常病例二术前，肾囊肿压迫肾实质术后3天，肾实质受压得到缓解

治疗前高危患者经皮肾镜碎石。患者女性70岁，BMI32.4。独肾。下肢静脉血栓，长期抗凝。熊猫血型（医院只有200ml备血）。术前泌尿道感染重，结石负荷大，要大通道碎石。治疗中大通道碎石，术中几乎无出血治疗后治疗后1天术后一天下床活动治疗后即刻引流管颜色清

治疗前 患者CT，B超造影均提示肾脏上级肿瘤。首先考虑肾癌可能性大。 治疗中 为了更精准切除肿瘤，我们采用荧光引导下腹腔镜下肾部分切。肾肿瘤在荧光显影下不显影或弱显影，正常肾组织显绿色荧光。保证我们手术基底是正常肾脏组织，保证了切缘阴性。 治疗后 治疗后7天 患者顺利出院。CT复查，周周无明显积血。荧光下切除肿瘤技术，国内只有几家大的中心有开展。对肿瘤定位，切除有很大的帮助。

膀胱癌是指起源于膀胱的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一。BCG是国内外众多指南推荐的治疗中-高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的一线治疗方案。BCG属于免疫治疗，主要通过刺激膀胱局部免疫应答导致肿瘤细胞死亡。卡介苗常规灌注治疗方案：目前国内卡介苗常用量为120 mg，溶于40～50ml生理盐水并充分摇匀，按外科导尿术，将导尿管置入膀胱腔，将稀释好的药液，经导尿管注入后拔除尿管。对高龄患者、体弱者或不良反应较大者卡介苗用量可减半(60mg/次)。第一年：诱导期：每周灌注1次，共6次；强化期：每2周灌注1次，共3次；维持期：每月灌注1次，共10次。高危肿瘤患者维持治疗3年更有效第二年：每1-2月灌注1次第三年：每1-2月灌注1次卡介苗灌注注意事项：1.卡介苗需要在经尿道膀胱肿瘤切除术后2周左右开始灌注；所以术后即刻和术后第1周需灌注其他药物（吡柔比星、吉西他滨、丝裂霉素等）；2.既往有肺结核等结核病史的禁用；有尿路感染的需要抗感染治疗好转后才能灌注；如果灌注前有血尿，需血尿消失后才能灌注；3.灌注前2小时少喝水或不喝水，灌注前排空膀胱；4.体位及时间：灌注后取左侧、右侧、仰卧、俯卧位四个位置，每个位置15分钟为1轮，共两轮，2小时。鼓励患者保留卡介苗2小时然后排空尿液，但不强求；5.灌注完毕第一次排尿后多饮水，以减轻膀胱刺激症状；6.卡介苗灌注治疗48小时内禁止性生活，其他时间性生活时需要使用避孕套；7.卡介苗灌注期间，尽可能少用氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类抗生素，因上述药物可降低卡介苗疗效。8.在卡介苗灌注治疗期间，因其他疾病需要就诊或用药时，应及时告知相关主诊医师。卡介苗灌注后的不良反应及处理灌注后常见的不良反应包括尿道烧灼感、尿频、尿急、血尿、发热（可以高达38.5℃）；这些症状一般比较轻微或中等，给予消炎、对症治疗症状缓解后，可继续药物灌注。如果上述症状严重或持续时间大于48小时，除了对症治疗，等症状完全消除后才能继续灌注；或降低剂量重新开始灌注。卡介苗最严重的副作用是药物无意中吸收入血，可导致长期发热、卡介苗败血症，甚至死亡。因此，医生必须采用一切手段预防卡介苗系统性吸收，有肉眼血尿的患者应推迟卡介苗给药。一旦发生需立即停药，并给予抗结核治疗，紧急情况需要住院观察。出现上述异常情况，自己无法判断和处理的，请及时和医生联系。

治疗前患者女性78岁，结肠肿瘤术后2年。左侧腰疼到当地医院就诊。诊断为左肾结石伴积水。由于结石较大，而且高龄有长期使用抗凝药病史，当地医院拒绝手术。来我的门诊就诊。考虑结石对患者影响大，家属手术意愿强，就收住入院。治疗后治疗后0天入院后完成各项术前检查后行经皮肾镜碎石。手术过程顺利。术后效果也很好。随着预期寿命的延长，门诊中碰到高龄患者的机会越来越多。这些病人除了肾结石外，往往还有心血管疾病或其他疾病。比如该患者长期使用抗凝药，且有结肠肿瘤手术病史。因此，这类患者对我们提出了更高要求。

术后第2天。绷带未解术后第4天：绷带已解。作品及阴茎头肿胀，分泌物覆盖阴茎头术后1周：阴茎头结痂。术后10天：结痂脱落术后15天：肿胀消退

患者关心话题一：什么样的肾囊肿需要动手术？最近做了不少腹腔镜下肾囊肿去顶术，有很多人咨询我关于肾囊肿的问题，最常见的问题是：大夫，我这肾囊肿需要动手术吗？结合我的一些经验讨论如下：首先，要对肾囊肿这个疾病有个大体的认识。肾囊肿属于肾脏囊性疾病的一种，根据病因分类，多数属于先天性的，少数后天性和为定性的。先天性的包括很严重的遗传肾囊肿性疾病：常染色体显性遗传多囊肾病（ADPKD）、常染色体隐形遗传多囊肾病（ARPKD），髓质海绵肾等；后天性的包括尿毒症人群常患的获得性囊性肾病，多房型肾囊肿；为定性的包括临床最常见的单纯性肾囊肿，肾盂旁囊肿，肾盂源囊肿等。单纯肾囊肿（simply renal cysts, SRC）是人类肾脏疾病中最常见的病变，是单侧或双侧肾出现一个或数个大小不等的、与外界不相通的囊腔，其内充满囊液。肾囊肿临床表现是什么呢？通常无症状，多在体检或其它疾病做影像学检查时偶然发现。部分患者会感到患侧“腰背酸痛”的症状，往往也不是由肾囊肿直接导致的。有的会有肉眼血尿，有的会有镜下血尿，还有的会有蛋白尿；一些非常大的肾囊肿，尤其是发生囊内出血或感染的肾囊肿会明显的产生腰腹疼痛不适症状。有的肾囊肿恰巧压迫了输尿管或肾盏颈部，会引起肾积水和继发感染，继而出现腰痛、发烧、尿路感染的症状。个别的单纯肾囊肿会发生囊壁癌变，癌变率约为1%，囊肿内有出血时应警惕癌变可能。体检常规的腹部B超（或彩超）为首选，既可发现肾囊肿又可作为定期复查的手段。如B超结果不能准确判断囊肿性质，应查腹部增强CT。鉴别的重点就是把单纯肾囊肿和囊性肿瘤（如癌变的囊肿或内部坏死的肿瘤）区分开来。前者B超、CT下呈圆形均一液性暗区，无强化，壁薄，后壁回声增强，囊肿与肾实质分界清晰而光滑；后者囊壁不规则，囊内有瘤样内容物，囊内有强化。另亦需与肾盏憩室相鉴别，增强CT或静脉肾盂造影（IVP）较为有效。那么最关键点来了，什么样的肾囊肿需要手术？首先，看囊肿的性质，这是最重要的，判断方法为一、影像学如CT，平扫，必要时加做强化，怀疑肾癌的都有囊壁厚，不规则结节、有强化等异常表现，如果医生告诉你有这些情况，怀疑癌变者，无论大小，积极手术；其次，看囊肿的症状，如果有疼痛或者有心理压力比较大的，比如，传说中的处女座，追求身体完美，不能忍受自己带着一个异常疾病在肾上的，天天想着囊肿的，甚至茶不思饭不想，总琢磨万一长大了恶变了咋办的，还是建议手术切了的好，因为影响你生活了；还有；看囊肿大小，以前在腹腔镜技术发展之前，主张5cm以上的需要做手术，因为随着囊肿的增大，挤占的都是正常肾单位的位置，这样，囊肿进，有效肾单位退，而且，囊肿去除后原先囊肿侵占的地盘也永远不能恢复正常的肾实质了，这样就会损失掉一些有效肾单位，如果不幸的患者同时罹患肾炎等疾病，就会发生肾功能不全；腹腔镜技术成熟后，指证掌握在4cm，甚至有人做3cm的，还有一种情况是囊肿造成梗阻压迫，比如肾积水等也需要手术。当然了，还有一点是教科书或者科普读物上都没有提到的，我个人的意见，就是年龄，简单地说，手术是为了获得更好的生活质量，任何手术都有风险，都有并发症可能，那么，手术必须权衡手术的适应症和手术耐受性的平衡，简单说就是必须收益大于风险。如果是年轻人，囊肿大于4cm，建议手术，如果一个70多岁的老人，肾囊肿大于4cm，需要做吗？要看性质、大小、还要看基础疾病你能不能耐受，如果手术风险过高，就不建议做了，因为我见过一个78岁的老奶奶，肾囊肿，9cm，很大，有多大呢，大家知道，女性的肾脏长径是11-12cm，囊肿就9cm即使是外凸性生长，也会极大的挤压肾实质，老太太身体还不错，心理压力也大，囊肿带了20多年，下决心找我做手术，阅片后我认为就是单纯性肾囊肿，不考虑恶性的，我给她是这么解释的，手术本身风险很小，腹腔镜大囊肿小囊肿一样做，越大越好找，但老年患者重要脏器功能储备差，就好比你天天走平路没事，让你爬10层楼你的心肺功能就受不了，手术麻醉的风险手术的风险，术后卧床坠藉性肺炎的风险，每年生长不足0.5cm的肾囊肿，即使做手术，术后对你这侧的肾脏也没有恢复完美肾脏的可能，为什么要做呢？当然，如果你坚持手术，我会充分完善术前检查，麻醉会诊，多学科会诊后再手术。但最后老奶奶放弃了手术。我检索过文献有肾囊肿手术术后肺栓塞的，术后脑出血的，当然这些和手术操作本身无关，但说明如果有合并内科基础性疾病存在下，特别时术前隐匿性疾病未查出来的情况下出事，家属和手术医生本人都很难接受。还有一个问题是手术后囊肿就不会复发了吗？错！肾囊肿尤其是囊肿顶部暴露较少，底盘超过三分之二，或者多发囊肿的，去除大的压迫后有时原先受挤压无法长大的囊肿会迅速长大，所以尤其多发囊肿或者肾实质里窝的部分体积较大的肾囊肿，术后比较容易复发。总之，手术有风险，囊肿需谨慎！图一：男，57，查体发现右肾囊肿，影像学提示囊壁略增厚强化，腹腔镜肾囊肿去顶后病理报恶性，2016年3月行肾切除；图二：女，60，左肾囊肿；2016年4月腹腔镜肾囊肿去顶；图三：女，67岁，右肾肾盂旁囊肿；

肾囊肿临床分为单纯性肾囊肿，多发性肾囊肿和多囊肾。其中单纯性肾囊肿比较多见，大部分没有临床症状，当囊肿体积较大时可以出现腰部不适及隐痛或钝痛，一般不影响日常生活。该病的治疗依据囊肿大小，部位及对肾脏的压迫情况决定。一般体积小于4-5cm的不需要治疗，临床观察，定期复查B超，不需要药物，也没有药物可以控制其生长或令其缩小。当囊肿超过4-5cm时，需要治疗。治疗可以应用肾穿刺介入治疗。该方法简单，痛苦小，花费少；缺点是一些病人可以复发。过去还采用开放性手术切除囊肿壁。该方法治疗效果好，但是对病人打击较大，花费大。目前已经被腹腔镜微创代替。腹腔镜是经腹腔或后腹腔间隙，应用特殊内镜下器械将囊肿去顶减压。其优点是创伤小效果好，与肾穿刺介入比较缺点是需要特殊器械条件，花费大（大约1万元左右）。

治疗前这是肾內一颗结石造成肾下极重度积水的病历。患者因当地体检下极肾囊肿入院。入院检查发现患者并不是肾囊肿，而是肾盏结石造成的肾下极重度积水。治疗后治疗后0天我们采用经皮肾镜碎石。处理肾结石。术后患者积水消失

一、张医生对精子畸形的全面解读：1.精子畸形率高低是评估男性生育能力的重要指标之一。精子畸形率高的男性，生育能力相对低一些。但由于生活方式、环境因素、社会因素的作用，现代男性的精子畸形率普遍偏高，这是一个趋势，不要惊慌。2.目前多数生殖中心采用的是世界卫生组织（WHO五版）严格精子形态标准，测定过程复杂，标准绝对严格，一般抽样计数200个精子，只要有8个精子形态正常，即为正常。也就是说正常形态精子百分率大于等于4%就可以了，精子畸形率只要低于96%即为正常。这是一个堪称“选美”的标准。3.精子畸形率高是由于多种因素造成的，如阴囊内精索静脉曲张、生殖道炎症、性激素异常、阴囊温度过高及部分遗传因素等。4.精子畸形率只有极少数可能是由于遗传因素引起的，如圆头、大头、小头、钉头精子。绝大多数是由后天因素引起的。5.男性一次射精有几千万甚至上亿精子，乘以正常形态精子的比例，算一下也有几十万或者几百万，所以正常形态的精子其实也是很多的。即使报告单上精子畸形率100%，也不能说所有的精子都是畸形，因为实验室只是抽样计数你几千万个精子中的200个精子。6.精子畸形率高，受孕率相对降低，这是一个比较级。畸形率99%的生育能力可能比96%的会低一点，妊娠等待时间长一点，但不是说不会怀孕。这就像丑男找到对象的概率比帅哥来的低，但绝大多数丑男最终还是找到了对象。7.精子畸形率正常范围内的人也有很多不怀孕。而畸形率高的也有怀孕的，因为有文章报道精子畸形率100%的患者也有很多自然怀孕。此外，很多第一胎生过健康宝宝，拟生二胎来查精子畸形率，也有很多人畸形率很高的。因此，受精的也可能是畸形精子中的一个。8.精子畸形率与小孩子畸形是没有必然的联系。这跟丑男生的孩子一般也比较丑，但孩子一般都是健康的，是一个道理。小孩子的畸形更多的与遗传、孕期药物使用、孕妇高龄、辐射等相关。9.纠正精子畸形率相对困难。人丑还可以整容，但改变精子畸形没有速成办法，治疗需要很长的时间，不能心急。一般抗氧化治疗（维生素E、维生素C、辅酶Q10、番茄红素等）均有一定疗效，但由于患者过度担心精子畸形率问题，服用药物过量，或多药联用，过度抗氧化，反而影响精子功能。10. 纠正不良生活方式是治疗精子畸形率的重要治疗方式。合理的药物治疗可以降低精子畸形率。11. 忠告：不要被盈利性医院、不懂生殖的医生所迷惑，吃一大堆药物。同时不要有太多的心理压力，这只是一张化验单，不要被一张化验单给折磨死了。二、精子畸形高如何治疗。（一）需要纠正不良生活方式，这个比吃药来的管用。不要穿紧身裤，建议穿宽松棉内裤。因为精子怕热，所以蛋蛋要垂在下面，这样睾丸的温度比体温低2度左右，精子才能够保持战斗力。穿得太紧，温度太高，精子会热死的哦！健康饮食，少吃外卖快餐，三餐规律，少吃辛辣，适当增加蔬菜含量；远离烟酒，不要长期大量饮用可乐及其他饮料；控制体重，肥胖是精子的杀手。BMI指数=体重÷身高2，控制在18-25之间不要随意吃各种补品。中国人吃补品的思想根深蒂固，但在饮食如此丰富的今天，真没必要补，我们多数人都不缺营养，反而是营养过剩，造成不育。有基础疾病，在服药的，可咨询医生是否可以停药，或更换副作用小的药物。不要住新装修房屋，避免接触重金属如铅、铬、汞、铜，远离农药、电离辐射、高温环境；出门在外住宾馆旅店，建议淋浴，避免盆浴；不要蒸桑拿、泡温泉，因为精子怕热；洁身自爱，勿婚外性生活，减少生殖道感染。不要熬夜，熬夜降低人的免疫力，人体本身病了，那精子质量肯定跟着下降！ 千万别久坐，每坐1小时，站起来活动几分钟。一天到晚坐着压迫会阴部、前列腺，体内垃圾堆积，影响精子生成、生长。出租车司机和IT是久坐人群，不孕不育比较多见。每周2-3次低中强度运动，身体素质提高，精子质量自然高了。为什么是低中强度运动？因为剧烈运动反而消耗人体精力。（二）完善相关检查阴囊B超、生殖道感染指标（尿常规、支原体、衣原体、淋球菌）、性激素、染色体核型等相关检查。（三）药物治疗如有明确的因素导致精子畸形率高，如精索静脉曲张、生殖道炎症，对症治疗即可。如未发现相关因素，一般维生素E、维生素C、辅酶Q10、中药等药物可能起到一定的作用。最后恭祝好孕，儿女双全。